一家享有盛名的大医院,为何受到“非法行医”的指控?一件历时四年的医患纠纷,如何折射出医患关系恶化的死结?曾经沸沸扬扬的北京大学第一医院(下称北大医院)“非法行医”案,于4月28日上午告一段落。北京市高级人民法院当日二审宣判,分别驳回了原告与被告的上诉,维持一审原判。据此,北大医院承担民事责任,应赔偿原告王建国及其岳母75万余元;但同时,判决最终并未明文认定北大医院“非法行医”。对法院的判决,当事双方各有解读。北大医院在其官方博客上称,法院的判决书并没有认定该院“非法行医”,中央电视台的“失实报道自然不攻自破”。王建国则向本刊记者表示,法院拒绝了北大医院进行医疗事故鉴定的申请,又在判决书中提及北京市卫生监督所对北大医院违法行医进行查处,等于法院认可了北大医院非法行医。此时,距离原告王建国之妻熊卓为的离世,已有四年零三个月。2006年初,49岁的北大医院心血管研究所研究员熊卓为在北大医院接受手术后死亡。医院的死亡诊断为急性肺栓塞。而后,熊卓为的丈夫王建国、母亲管惠英将北大医院诉至法院,称其在治疗过程中存在过失,索赔540余万元。2009年7月,北京市一中院一审宣判,北大医院的医疗过失造成熊卓为死亡,应赔偿王建国及其岳母75万余元。对这一结果,北大医院和王建国均提出上诉。前者认为自己对熊卓为的诊疗行为不存在过错,不构成侵权。后者则认为,熊卓为的住所地在澳大利亚,应按照当地的相关标准计算赔偿,即540余万元;同时,为熊卓为实施诊疗的三名医务人员—于峥嵘、段鸿洲、肖建涛—均未经过医师执业注册,属“非法行医”,应在判决中予以认定。这一案件原本并未引起舆论关注。但就在2009年11月3日,二审开庭之前两天,中央电视台“经济半小时”栏目就此事进行了报道。报道中“非法行医”“草菅人命”等字眼迅速点燃了舆论对医院的强烈不满。这之后,北大医院和王建国更以博客为阵地,展开了口水仗。双方究竟孰是孰非?一件普通的民事诉讼,因为时下医患关系普遍紧张,兼以“非法行医”的敏感、北大医院的名望、各大媒体指向不同的报道,而变得扑朔迷离,充满“罗生门”色彩。其实,熊卓为案可以被分解为两个问题。第一,熊卓为之死,北大医院是否有过错。这个问题由司法机关给出裁判,由于涉及复杂的医学知识,一个中立而专业的鉴定至关重要。第二,北大医院是否“非法行医”。这一问题原本就超出了医疗纠纷民事诉讼所能解决的范围,而应由行政机关做出结论。在“非法行医”的指控背后,是一个尴尬的事实:《执业医师法》僵化的医师制度框架,已不适应当前医疗教育和实践的需求,并导致医院纷纷悄然过界。在不出事的时候,这种越界无人追究;一旦出事,医疗机构和医生将不得不面临严峻的后果。致命肺栓塞“现在,医生们在医嘱上签字,比以前勤快多了。”一个跑北大医院的医药代表告诉本刊记者。被冠以“非法行医”之名,让这家久负盛誉的医院备受打击,很多医生都感到愤慨和委屈。有85年历史的北大医院在医疗及学术上不乏傲人的记录。该院院长刘玉村在一次媒体见面会上介绍,该医院做过中国第一例肾移植手术、第一例人工晶体移植手术,并最早开展了冠心病介入性治疗。作为临床教学医院,它从1977年到2008年共培养了2572名本科生及2078名研究生。1956年出生的熊卓为曾任武汉协和医院医生。1989年后,她先后到澳大利亚和新加坡进修和工作,并于2004年3月以澳籍华人专家的身份,到北大医院心血管研究所任研究员。她的丈夫王建国,是北京大学光华管理学院教授。2006年初,由于腰腿疼痛,熊卓为到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日,X光检查结果显示:腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4Ⅰ度滑脱伴峡部裂。同一天,骨科主任李淳德给熊卓为开出了住院治疗通知单。1月23日,熊卓为入住北大医院,并于次日上午接受了“L4/5椎管减压,椎弓根钉内固定,后外侧植骨融合术”手术。李淳德事后说,手术很顺利。手术后三天,临近除夕,认为熊卓为并无异常的李淳德回老家过节。临走前他向在岗医生交代,要熊卓为加强运动。术后第六天,即2006年1月30日的中午12时,熊卓为出现呼吸困难,医嘱给予吸氧六小时。22时10分,事情突然急转直下,熊卓为下床只走了几米远,就摔倒在地,恶心呕吐。病历记录显示,22时15分,熊卓为感到呼吸困难;22时17分,熊卓为无自主呼吸,无神志,医务人员对其施行心肺复苏,并将她送入重症监护病房。据北大医院记录,熊卓为出现情况后,主治医师刘宪义第一个赶来,值班的住院医师于峥嵘随后赶来。于峥嵘立刻将情况通知了心外科、心内科、骨科等各科室。据病历记载,当晚,多个科室的主任、副主任参与了抢救。然而,数小时的抢救依然未能挽回熊卓为的生命。《死亡志》记录:患者于2006年1月31日4时50分抢救无效,宣布死亡。医院的死亡诊断为急性肺栓塞。这是一种一旦发生便死亡率极高的手术并发症。北大医院心内科副主任洪涛告诉本刊记者,如果患者长期卧床不活动,下肢和盆腔的深静脉便可能形成血栓。再一活动,血栓便可能跑到肺血管,影响肺循环,这便是肺栓塞。血栓较小的轻症患者可能感觉胸痛、憋气、血压下降,但心脏仍能跳动。如果血栓较大,则可能导致所有肺动脉都痉挛收缩,肺循环中断,心脏也会随之停搏。还有一种叫做“经济舱综合症”的现象,即乘坐飞机经济舱到国外旅行,一坐十几个小时,腿又不方便活动,下肢就处于血液瘀滞状态,易出现血栓。到了目的地,乘客一下飞机,血栓跑到肺部,就导致肺栓塞。“非法行医”缘起在王建国一方看来,对于熊卓为的死亡,北大医院主要存在三大过错。首先,熊卓为病情不重,医院不该为其施行手术。如果没有手术,熊卓为就不会死亡;其次,对于术后血栓,北大医院未能事先预防、周密监测、及时发现、及时正确处理;最后,在1月30日当晚,医生没有及时为熊卓为开胸取血栓,反而在心肺复苏过程中暴力按压,导致其肋骨骨折,内脏损伤,继而出血性休克,这也是导致熊卓为死亡的重要因素。2006年4月,熊卓为丈夫王建国写信给医院领导,要求其赔款50万。但双方未能达成共识。 2007年10月,王建国及熊卓为母亲管惠英将北大医院诉至法院,索赔540余万元。在诉讼过程中,王建国聘请的代理人、中国政法大学教授卓小勤等发现,在熊卓为的医嘱、死亡证明、手术记录等文书上,多次出现了于峥嵘、肖建涛和段鸿洲三个人的名字,而他们当时并未取得《医师执业证书》,上述文书也没有上级医师的签字。于是,王建国等人向北京市卫生监督所举报北大医院违反了《医疗机构管理条例》第28条关于“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的规定,属于违法行医。北京市卫生监督所2008年4月复函给王建国称,北大医院该行为确实违反了有关规定,但由于已过行政处罚的期限,北京市卫生监督所仅向北大医院下达了《卫生监督意见书》,而未实施行政处罚。这最终成为王建国等人控诉北大医院“非法行医”的依据。死因争执如北京市高级人民法院在判决书中所言,产生医疗技术损害赔偿的原因只能是医疗机构或其医务人员在诊疗的过程中存在过错。为此,对于医院在治疗方法、抢救过程当中是否存在过失,当事双方的辩论相当激烈,一些细节至今未有明确结论。其中一项重要争议是:是否应该使用抗凝药物。抗凝药物的使用,是在手术后预防血栓形成的重要方法,但北大医院在术后并未给熊卓为使用。对此,北大医院援引诸多文献说明,对于脊柱外科手术的患者术后,无需常规采取血栓的预防措施。北大医院心内科副主任洪涛解释说,抗凝药物虽然可以减少深静脉血栓的发生几率,却会增加出血的风险。如果患者是接受髋关节、膝关节手术,在伤口局部出血,并无大碍。但对于腰椎手术,国际医学界却有两派意见。反对抗凝者认为,椎体血液供应非常丰富,如果伤口出血压迫脊髓,便会导致瘫痪。北大医院认为,大出血造成截瘫的比例要比发生肺栓塞的比例大得多,因此医院依据现代医学常规,综合分析决定不使用抗凝药物。二审中,中华医学会骨科学分会主任委员、中国工程院院士邱贵兴出具的答复则表示:脊柱外科手术是否使用常规药物抗凝,国内外尚未达成共识。针对王建国指控医院亦未采用另一种预防血栓的方法—弹力袜,北大医院则表示,当时医院并无相应设备,而且安排熊卓为在术后运动,本身就是预防血栓的措施。王建国等人对此事却另有解释。首先,熊卓为在术后第三天出现小腿抽筋,术后第六天出现呼吸困难,这都是肺栓塞的征兆。其次,根据北大医院麻醉科主任吴新民的一篇论文,北大医院麻醉科曾对比了240例手术患者是否使用弹力袜对预防深静脉血栓的影响。这提示北大医院一直有这些物理设备。至于原告对抢救过程的责难,当晚曾参加抢救的洪涛颇为愤慨。根据洪涛回忆,当天23时30分左右,他接到医院的电话,大意是说:熊卓为发生了急性肺栓塞,抢救已经半个小时,还没有复苏的迹象。洪涛当时表示,熊卓为接受心肺复苏持续已超过10分钟,可能已导致患者内脏受伤,这是溶栓药物的禁忌症。在他看来,只要做心肺复苏的按压,就有可能导致胸廓损伤,“除非不用力”,更何况长达数个小时的按压。所谓的“暴力按压”,并不属实。洪涛在半个小时后赶到抢救现场,提议考虑进行体外循环。但家属表示,已联络北京阜外心血管病医院教授、熊卓为的同学胡盛寿,要等他到了再商量。于是医生们继续进行心肺复苏。洪涛告诉本刊记者,脑缺氧如果能在5分钟之内恢复,可不遗留功能障碍;如果脑缺氧持续5分钟至8分钟,大脑就可能遗留功能障碍,导致智力低下;如果10分钟还没恢复,大脑就坏死了;如果心跳30分钟不恢复,抢救就可以停止了。也因此,在那之后的抢救,其实都是“尽人事,听天命”。1月31日凌晨1时多,胡盛寿到达,但表示为时已晚。不过,王建国坚持要救熊卓为,北大医院遂决定开胸探查。根据《手术记录》,打开胸腔后,医生在熊卓为的肺动脉中取出了两节血栓。同时发现,在熊卓为的肝脏上有一个3厘米×8厘米的创口,不断涌出血液。此时,熊卓为的血压、心率均无法有效维持,北大医院遂放弃抢救。胜负鉴定显然,判断北大医院是否存在过错,需要太多的医学专业知识。因此,来自专业机构的鉴定,将是法庭裁判的重要依据。而“非法行医”的认定,成了左右鉴定结果的一个重要筹码。在一审中,根据原告的申请,法院委托法***庭科学技术鉴定研究所进行鉴定,得出的意见是,北大医院对熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑,未能早期发现血栓形成,出现栓塞时未有效处理,抢救过程导致心、肝破裂,上述医疗过失与熊卓为的死亡存在因果关系。北京市一中院对该鉴定结果予以采信,北大医院因此败诉。在二审中,北大医院的代理人多次要求,应由医学会组织进行对此案的医疗事故鉴定。他们强调,法***庭科学技术鉴定研究所隶属于中国政法大学,而卓小勤又是中国政法大学的教授,理应在选择鉴定机构时回避。而且,北大医院认为,进行司法鉴定的专家只有八天骨科实习经历,这样的临床经验无法对脊柱手术的医疗过程进行正确判断。对此,王建国等人坚持认为,由于北大医院“非法行医”,根据《医疗事故处理条例》第61条“非法行医不属于医疗事故”的规定,此案的鉴定,已不属于医疗事故鉴定的范畴。医疗事故鉴定与医疗损害司法鉴定并存的“二元鉴定”体制,是中国医疗纠纷解决体系中的巨大矛盾。由医学会组织进行的医疗事故鉴定,成员皆为医学专家,专业性非常可靠,但制度设计的公正性受到不少质疑。例如,医学会与医生有着千丝万缕的关系,难以保证其中立;鉴定专家组对鉴定结果集体负责,无法追究鉴定者个人的责任;鉴定者往往也不会出庭接受质询。因此,侵权责任法专家、中国人民大学法学院教授杨立新便在其论著中称,医疗事故鉴定制度最大的问题就是“垄断经营”。从客观上看,王建国如此强调“非法行医”,在一定程度上达到了规避医疗事故鉴定的效果。此外,根据《医疗事故处理条例》,医疗事故的赔偿内容没有死亡赔偿金,一般的民事侵权则有死亡赔偿金,这也是不可忽视的考量。不过,王建国并未对现有赔偿结果表示满意。他认为,法院未按照澳大利亚、新加坡的生活水平计算赔偿金,“是不对的”,他也可能继续申诉。他亦不排除继续追究北大医院非法行医罪或渎职罪的可能。“行医资格”之惑北大医院究竟有没有“非法行医”,这一判断对于王建国至关重要。最终,北京市高级人民法院并未在判决书中正式认定北大医院“非法行医”,并表示“治疗医师资质问题对于法院确认医院是否应当承担民事赔偿责任并无直接关联”。显然,法院规避了这一敏感问题的认定。但王建国仍按照自己的解读认为,判决书中暗含了对“非法行医”的认定。原因之一就是法院驳回了北大医院进行医疗事故鉴定的申请。“如果不是‘非法行医’,为什么要驳回医疗事故鉴定?”事实上,对于“非法行医”的认定,恰恰让北大医院在这起案件中有苦难言。根据《执业医师法》,中国的医学生在毕业之后,要先经过一年的试用期,才能参加医师资格考试,获得《医师资格证书》。此后,还要进行注册,确定执业地点、类别、范围,获得《医师执业证书》。按照北大医院内分泌科主任郭晓蕙的理解,《医师资格证书》代表“你的水平”,《医师执业证书》则代表“有人雇你”或者“可以个人开业”。严格地说,只有两证齐全,才真正具有符合法律意义的行医资格。对于三位被指控“非法行医”的当事人而言,他们在案件当中难言的尴尬正与上述规定有关。三人当中的于峥嵘曾多次为熊卓为的医嘱单、病历等多份文书签名。他1997年至2005年7月在北京大学医学部就读本科生及硕士。早在2005年底,他就拿到了《医师资格证书》,但其执业医生注册日期是在2006年5月25日。也就是说,在治疗熊卓为期间,于峥嵘正好处于有医师资格、但并未完成注册的“过渡期”。另外两人肖建涛和段鸿洲获得执业资格的日期,也在熊卓为死亡之后。事实上,现在大量医院的实践均与《执业医师法》的规定发生冲突。大量处于实习期的医学院毕业生,严格说来其身份均难以符合上述要求。不过,按照卫生部的规定,医学毕业生可以在执业医师的指导下进行临床实习。由于此前中央电视台的报道大谈“学生行医”,北大医院辩解称,于峥嵘和肖建涛当时已经分别是医学硕士毕业和医学博士毕业,“而不是什么学生”。段鸿洲当时也已获得医学学士学位,正以研究生的身份参加正规的住院医师培训。于峥嵘更强调,自己的诊疗活动都是在上级医师的指导下进行的。卫生部新闻发言人毛群安在2009年11月10日的新闻发布会上被问及此事时,未直接对北大医院的行为给予定性,只是表示对于中央电视台的报道“很遗憾”。他称,临床实践是培养医师的重要步骤,媒体应与卫生部门多沟通,避免出现不必要的“低级错误”。中国卫生法学会理事、北京市百瑞律师事务所律师范贞则表示,如果严格按照法规条文,北大医院确有非法行医之嫌。但此前卫生行政部门主要打击的“非法行医”,是那些黑诊所、民间游医或者承包大医院科室等方式的“非法行医”,而非实习期间的医学毕业生。医师制度窘境但王建国和卓小勤认为于峥嵘等三人未接受上级医生的指导,理由是医嘱单等文书上没有上级医生的指导签字。北大医院心内科副主任洪涛解释说,北大医院实际执行的是“主任医师负责制”,主任医师每周都会去查房,“别看平时见不到,但有风吹草动,他都知道”。主治医师天天得在病房值班。住院医师会收集患者的情况,并向主治医师汇报。主治医师决定应对方案后,由住院医师实施。北大医院院长刘玉村称,北大医院的一个医疗单位,大约由五六个住院医师、两个主治医师和五六个副主任以上医师组成。所谓“一线”医师,即正式的住院医师和临床医学研究生,他们被统称为“住院医师”。“二线”医师是主治医师。“三线”医师就是具有副主任医师或主任医师级别的医师。这也提示着,大量的实际工作会由住院医师负责执行。一旦工作繁忙或者医院要求不严,主治医师的指导签字便可能被遗漏。更有不少医生认为,每次医嘱用药都要主治医师签字是没有意义的。一位不愿透露姓名的主治医师告诉本刊记者,如果一个管40多张床的主治医师每次下医嘱都要签字,“别的就做不了了,这本身就是不合理的要求”。也因此,熊卓为案的二审中,北大医院的代理人郑雪倩认为,熊卓为病历首页,有主治医师刘宪义的签字,表明他对于峥嵘等人有指导。但卓小勤认为,病历首页的签字一般是医生“最后才签的”,并不代表此前诊疗活动中的每一次医嘱用药都有上级医师的指导。很难说,在这起纠纷当中北大医院的管理毫无瑕疵。但当事双方针对医生资格的争论,正折射了目前中国医师制度的窘境。北京几所知名医院的院长均对本刊记者表示,如果实习医生不能获得实践的机会,他们永远也无法成为具有临床经验的医生。北大医院在其博客上指出,《执业医师法》的相关规定已不符合社会的发展。一个医学生要变为医生,需要经历多道关口。以本科生为例,五年学业中间,要有一年的见习、一年的实习。毕业后,按照《执业医师法》的要求,要再在医院试用一年,才能参加执业医师资格考试。通过考试并注册后,可成为住院医师。再接受五年的住院医师培训,轮转各科室,才有资格升为主治医师,拿到中级职称。因而,洪涛对此规定表示不解:“那一年试用期到底用来做什么?”独立诊疗是非法的;如果在上级医师的指导下从事临床实践,却又跟后一阶段的住院医师培训没什么差别,那又何苦浪费这一年的时间呢?更重要的是,这一规定没有考虑七年制(本硕连读)、八年制(本硕博连读)学生和本科毕业直接考研学生的要求。这些学生即使读完了前五年的本科阶段,也仍然还是学生,不能参加执业医师资格考试,直到他们拿到了硕士或者博士的学位,并再试用一年。这显然是对人力资源的一种浪费。由于目前医疗卫生服务严重供不应求、医学院生源和大医院医生日渐短缺,在北京市卫生局的默许下,北大医院推行了一项“改革”:硕士生、博士生只要“过了本科五年的门槛”,即使还没毕业,也能去参加执业医师资格考试,并参加住院医师规范化培训。事实上,这些正在攻读研究生的“医师”,构成了北大医院“一线”医生的主力。然而,多位北大医院人士向本刊记者表示,正是由于此次事件,医院目前正在讨论搁置这一“改革”。对于北京市高级人民法院采信司法鉴定,维持一审原判,北大医院“深表遗憾”。他们表示,将“保留继续上诉至最高人民法院的权利”。
病毒性角膜炎怎么引起的:病毒性角膜炎以单纯疱疹性角膜炎为多见,是一种严重的致盲眼病,其病原体是单纯性疱疹病毒,当患者机体抵抗力下降,如感冒、发热、劳累或受严重精神刺激时容易罹患该病。病毒性角膜炎的临床表现:1、原发感染:多见于幼儿,有发热,耳前淋巴结肿痛,唇、鼻翼处皮肤疱疹。眼部受累时表现为急性滤泡性结膜炎,眼睑皮肤疱疹,此时大约有2/3患者出现点状或树枝状角膜炎,不到10%患者有角膜基质炎和葡萄膜炎。2、复发感染:当机体抵抗力降低时容易发生。角膜病变可为点状、树枝状、地图状溃疡,严重者发生角膜基质炎、角膜融解、穿孔、病变区角膜知觉减退。3、眼部异物感、畏光、流泪、和视力下降等症状。4、因病毒感染后在三叉神经节潜伏,5年内有1/3患者得发.多次反复导致角膜混浊,严重影响视力.病毒性角膜炎的治疗1、局部治疗:阿昔洛韦、典必殊等眼液滴眼。2、全身治疗:阿昔洛韦,维生素B、C应用3、手术治疗: 角膜移植:根据病情选择板层或穿透性角膜移植术
严重病例多合并有虹膜睫状体炎。由于虹膜睫状体渗出的白细胞使前房房水混浊,沉着于前房角下部,名叫前房积脓。因其为液体故呈水平面。当头部倾斜时,液体渐向低处改变方向。前房积脓的多少极不一致,轻者仅见一黄色新月形线条在前房下角,重者则充满前房。前房积脓可能完全被吸收(愈稀薄愈容易被吸收)。纤维渗出物可形成结缔组织,产生虹膜周边前或后粘连,甚至使瞳孔闭锁。睫状体受累者角膜后壁有沉着物。
如果前房长期充满血液同时伴有眼压升高,则出现角膜血染,角膜呈巧克力色盘状浑浊。这是因为角膜实质吸收了前房内已破坏的红细胞的分解产物,致使角膜呈现棕色。多见于眼挫伤后前房出血,同时伴有高眼压者,亦可出现于出血性青光眼患者。几乎整个角膜的全部厚度都被浓浓地染成红褐色或发绿的黑色,只是在近角膜缘周边部留一环形透明区域,视力明显减退或消失。以后可能由于自细胞的吞噬作用,角膜可以从边缘部分开始逐渐恢复其透明度,由原来的红褐色或绿黑色逐渐变为发绿的黄色或灰色,视力也可恢复到有用的视力,但其过程极为缓慢,常可达数年之久。对于已发生角膜血染者只能耐心待其自行好转。关键问题在于防止此症的发生。所以对前房出血的患者,一定要警惕其眼压升高,如果发生青光眼而药物治疗不能奏效时应做前房穿刺。
真菌性角膜溃疡溃疡的特点比较典型,有自己的特点,但是临床工作中还是有很多的误诊的病人,我在门诊上就经常看到基层医院转上来误诊的病人,有一些医院不做任何检查诊断真菌性角膜炎的结果也不是真菌性角膜炎,这样很容易耽误患者的治疗时机,所以这里法帖自讨论一下真菌性角膜炎的典型特点,以利于初学者的诊断。 一般来说,真菌性角膜炎有植物外伤史,但是现在糖皮质激素的广泛应用,有的患者的病史不是很典型,但是检查发现的体征一般很典型。 真菌性角膜溃疡的五大典型特点是:(不一定全部出现,但只要出现一项,就要高度怀疑) 1) 角膜病灶的菌丝苔被----主要表现为溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶。 2) 角膜病灶的伪足----溃疡边缘可见树根样浸润。 3) 角膜病灶的卫星灶----溃疡边缘可见孤立的结节状浸润。 4) 角膜病灶的免疫环----菌丝灶周围有时出现灰白环形浸润 ,为机体对真菌的抗原、抗体反应。 5) 角膜病灶的内皮斑----菌丝灶后的角膜内皮面水肿皱折,可见灰白斑块状沉着物。 此外,约50%患者早期出现前房积脓脓液粘稠,不易移动,可与内皮斑相连形成尖向上的三角形改变。但要注意前房积脓不是真菌性角膜炎所特有,细菌性角膜溃疡也可以出现。 那么如何确诊真菌性角膜炎呢?最简单的,也是最便宜,但是诊断阳性率最高的方法(我是这么认为)就是角膜刮片,只要几元钱,确诊率就能达到95%以上(包含两次刮片,我们对于有上述典型症状的患者,一次刮片刮不到菌丝,就进行二次甚至三次刮片),基层医院可能开展。
角膜上皮部分剥脱,呈卷丝状,一端附着在角膜表面,另一端呈游离状态,称为丝状角膜病变。该病与下列因素有关: 1.上皮细胞的异常增殖; 2.基底膜与前弹力膜接合异常; 3.类粘液形成过多,多见于乾眼病和腺病毒或单胞病毒感染,也可见于神经营养障碍性角膜炎,沙眼或胞疹引起的瘢痕性角膜结膜炎。此外角膜擦伤,戴角膜接触镜,内眼手术眼部包扎也可引起本病。 [症状体症] 1.患眼异物感或磨擦感。 2.角膜表面可见数个上皮索条,一端固定,一端游离。 3.常合并角膜点状上皮糜烂或表层点状角膜炎。 [诊断依据] 裂隙灯下可见角膜表面有上皮卷丝。 [治疗原则] 1.去除诱因。 2.表麻下擦去角膜丝状物。 3.角膜滑润剂及抗菌素眼膏涂眼。 [疗效评价] 1.治愈:角膜卷丝消失。 2.好转:角膜卷丝减少。 3.未愈:角膜卷丝增多,刺激加重或无改善。 [专家提示] 丝状角膜病变的角膜卷丝轻者在数天内可自行消失,重者应到医院处理,不要自行刮除或擦掉,以免造成角膜感染等严重后果。
看病难、看病贵”是近年来老百姓最关注的焦点之一,随着医改的不断深入,这些问题是否得到缓解?2011年12月,丁香园、中国青年报、搜狐、中国医院管理协会四家联合发起此调查。这次调查共吸引了一万余名医生的参与,有接近6成的被调查者来自三级医院,其中70%以上具有中高级职称,遍及临床的各个科室和专业。参与调查的医生所在的医院级别参与调查的医生的职称分布1.医生普遍认可基药制度总体而言,医生普遍认同基本药物制度。在疗效同等的前提下,不仅超过八成的医生愿意从基药目录中选择药物,而且有将近一半的医生在日常临床实践中,处方中基药所占比例超过了50%同等疗效的前提下,大部分医生愿意从基药目录中选择药物在医生的处方中,基药占据了相当的比例医生选择非基药的目的主要是为了能够解决临床问题只有三成医生认为,大部分医疗问题可以依靠基药解决2.检查互认制度未获广泛支持检查单互认制度是一项国家积极推行的制度,不过这项制度在很多医院难以贯彻实施。对此参与调查的医生中有超过6成的人认为,有疾病是动态发展变化的,需要持续检查,不能以一次检查为准。医生开出过于全面的检查单,只有不到30%是为了检查更精确,从而帮助临床诊断。将近70%的医生认为,全面检查有助于保留证据,减少医患纠纷。这或许是举证责任倒置、医患关系紧绷的窘况催生的尴尬现实吧。药占比制度在很多医院中也是一个对医生的强制性规定,对这一制度,不少医生颇多烦言,有超过一半的医生反对控制药占比,认为控制药品比例是反科学的,不利于临床治疗。病情动态发展的现实是检查互信制度难以推进的重要原因医生开出过于全面的检查单的原因超过一半的医生反对对药占比进行控制3.门诊人数居高不下折射看病难的困境难尚未扭转看病难看病贵曾被认为是压在人们头上的三座大山之一,同时也是相关部门近年以来一直强调要着力解决的的问题。然而遗憾的是从此次调查得到数据来看看病难的解决之路依然漫漫。这一现实从被调查医生的门诊量就可见一斑。有三成医生每天门诊量在50人以上,甚至有6%的医生每天的门诊量超过了100人。每位患者分配得到面对面沟通时间少之又少。这在无形中不仅增加了医疗差错的可能,同时也不有利于医患关系的良性发展。医生的管床数量及其所在科室的加床率也是反映看病难的指标,超过一半的医生管床数超过20,超过60%的医生所在科室都有加床情况。被调查医生每天门诊的患者数量被调查医生住院工作期间所在科室的加床率情况超过一半的医生管床数超过204.看病贵绷紧医患关系由于政府投入不足、医保不健全、支付渠道不畅等种种因素的存在,看病贵早已被诟病日久。这一困境不仅殃及广大患者,有时还祸及医生。调查数据表明,患者对医生的投诉中,约有一半是因为费用过高所致。患者对医生不满主要是因为收费问题近年来,医闹尤其是恶意医闹的出现更是加剧了医患纠纷,恶化了医生正常的从医环境。接近九成的被调查医生认为,就他们的亲身经历或耳闻目睹,医闹现象在逐年增加。这也反映了医患关系日益恶化的现实。近九成医生认为医闹现象逐年增加5.现行医疗收费难以体现人的价值从华佗再世到妙手回春,这些对医生的赞语中无不体现了医疗实践中医生才是真正的中心,但遗憾的是,由于种种因素,现行的医疗收费制度不但丝毫没有体现这一 点,反而是本末倒置。当被问及门诊挂号费、标准手术费及处置费标准的观感时,大部分医生都认为收费偏低,对于药费和检查费(生化检查,影像检查等)标准, 大部分医生则认为偏高。大部分医生认为门诊挂号费用偏低手术费用同样也被普遍认为偏低接近6成的医生认为药费偏高6.多数医生对薪酬不满,希望能有所提高有民间学者曾调研发现,中国医生收入上是世界上相对最差的,发达国家医生的收入是中国同行的40倍左右。虽然二者的医学教育体系不可同日而语,但在我国,从医仍是一个入行门槛相当高的行业。想要成为一名真正能承担起患者性命相托的医生,不但要经历十数年的寒窗苦读,而且还要终身学习。然而在中国,这些付出所得的却少的可怜(实例之一请见丁香客微话题:悲催的夜班)。此次调查表明,医生们在回答对薪酬是否满意时,只有约5%的医生选择了非常满意或满意。只有约5%的医生对薪酬满意尽管社会上仍存在很多较医生处境更困难的群体,但以此来规避医生要求提高薪酬的呼吁实属诡辩。正如不久前著名经济学家张维迎所说,医务人员与我们所有人一样,都有理由以合法的形式拿到合理的报酬;如果不能以合法的形式得到合理的报酬,就会导致不合法的报酬,包括回扣、红包等等,最后污染了整个医疗队伍。如果医务人员能够拿到合理的报酬,就可以解决医务人员成为药厂代理人的问题,使得医务人员真正成为患者的代理人。此次调查得到的结果也印证了这一说法,大部分医生期望能大幅提高薪酬,以避免大处方大检查现象的出现。展望未来,改善从医环境,提高医师待遇是医生最为关注的两个焦点。大部分医生期望能大幅提高薪酬改善从医环境,提高医师待遇是医生最为关注的两个焦点7.结语医改已三年,几近收官;看病难与贵,难言改观;每月五斗米,情何以堪;病家苦与痛,尽在眼帘;下笔与下刀,踌躇再三;医患同战壕,你我并肩;未来怎么办,呼唤春天。(转载自丁香园)
转载-----台湾《讲义》月刊7月号文章 台湾财经和教育界典范人物李模先生在回忆录《奇缘此生》中,讲述了一个改变我人生态度的故事。他的名言“那别人的薪水,学自己的本事”,影响了我的一生。李模在日本侵华战争时离开了家园,当时的他连高中学业都没有完成,在一个税务机关当临时工读生。他从收文的工作做起,认真工作,努力学习,很快就把发文的工作一起完成,并不断扩大工作范围,最多的时候,他一个人兼了七项工作。李模先生说:“我在工作中学到了好多本事,不但不要缴学费,竟然还有人付我薪水。因此就努力多学多做,因为这是拿别人给的薪水,学到的是我自己的本事。”我那时刚工作不久,正为工作繁重所苦,听到李模这一句“那别人的薪水,学自己的本事”,顿感振耳发聩。这句话变成我努力工作,认真学习的理由。以前只要主管交办新工作,我会推托,能闪就闪,能躲就躲,实在躲不掉,心里还会不断抱怨,为何这么倒霉,怎么又是我?觉得老板老是压榨我的劳力。而有了这句话,我的想法改变了,我不再抱怨接受新工作,新任务,我吧新工作视为新的学习机会,新的学习能力,我高高兴兴地接受,努力迎向新的挑战。奇怪的事情发生了,这些以前视为痛苦的事不再痛苦。而有些过去很困难的工作,过去我要费劲九牛二虎之力才能完成,后来竟然都不再困难。因为工作量增加,不断练习之后,我手脚利落,灵活干练。对新事物,我也能快速学会上手,我变成老板最信任的员工,也成为单位中最倚赖的战将。这个经验强调的是学习,而不是工作的回报。薪水可能是固定的,多做事情不会立刻有更多的回报,但学习得到的是“自己的本事”,这是别人拿不走的资产。现在我到处宣扬这个观念,尤其对年轻人在刚开始学习的阶段,更需要这个正确的观念,但也有少数人会说,如果多做事没有那回报,是不是就吃亏了呢?我的回答是,人生这笔账,不全然以金钱为单位,也不全然以立即回报来呈现。你在多做,多学的过程中,得到的能力,认同,肯定,都不是金钱能衡量的,而未来的机遇也不是现在能计算的。 正确的面对我们自己的工作,也许我真的应该改下自己以前的工作态度了,人生在世界就是不停的学习的一个过程,真的不应该太物质化。
善待医生,其实就是善待我们自己【转载】医疗行业在整个医药行业中位处下游,中游有药品经销,上游有药品生产或引进;而在整个医药行业之上,更有医药行业的监管者。这实际上是一个食物链。在这个食物链中越是处于高端,获利越丰;越是处于低端,则获利越微。医药行业是公认的暴利行业,医疗行业因为处于这个食物链的最末端,其利益最微薄,暴利都流向医疗行业之外的其他环节。 围剿红包的战争正在打响。某省不久前发布医疗机构及医生《索要、收受“红包”、回扣责任追究暂行办法》。按此办法,凡索要收受“红包”、回扣数额在1万元以上的,将面临行政降级或者撤职处分。最近召开的全国卫生工作会议上,卫生部负责人也宣布,卫生部即将全面开展行业不正之风专项整顿工作,最先开刀的就是医生收红包。这位负责人称,卫生部门要设立患者投诉电话,凡收红包、拿回扣的医生都将被取消行医资格。 坦白地说,我对此不以为然。医疗行业确实问题多多,社会满意度确实很不理想,甚至可以说医疗行业是社会满意度最低的行业之一。整顿医疗行业不正之风,必要性毋庸置疑。但正因为问题多多,更不应草率为之。仅仅迫于公众义愤,不问情由,不待确诊,只就表面现象下药开刀,其结果往往会转嫁矛盾,而掩盖深层次的问题。 那么,深层次的问题究竟何在?用利益分析方法来考察,答案显而易见。医疗行业并不是整个医药行业中获利最大的环节。医疗行业在整个医药行业中位处下游,中游有药品经销,上游有药品生产或引进;而在整个医药行业之上,更有医药行业的监管者。这实际上是一个食物链。在这个食物链中越是处于高端,获利越丰;越是处于低端,则获利越微。正如一位专家所云,目前我国病人总体医疗费用中,医院所收的医护人员的劳动费用其实很少,在总费用中所占的比例极小——大约在5%-10%之间,而这些费用也并非全部付给医护人员。就连前任卫生部部长也承认,大多数医疗技术服务项目收费价格较低,“不能补偿医疗服务中的成本消耗,医疗机构只能从药品销售、大型医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿,致使医疗行为扭曲”。 医药行业是公认的暴利行业,医疗行业因为处于这个食物链的最末端,其利益最微薄,暴利都流向医疗行业之外的其他环节。譬如一具血管支架,产地美国只卖8000元,到了中国竟卖到18000元。多出来的10000元中,国家收取销售总额21%-30%的税收,保守计算至少拿走3780元;另外4000-5000元为分销商所得;医院所得为仅仅5%的管理费,即900元。医疗行业某种程度上类似城市快递公司的快递员,不过赚一点把药品和其他耗材品从经销商手上转送到病人手上的跑腿费而已。本来是高智力的劳动,得到的却几乎是体力劳动的报酬。这种特殊形式的“脑体倒挂”在医药行业普遍存在。几乎每个地区,都只有寥寥两三家特大型医院、名牌医院经营状况良好,医生收入丰厚。绝大多数中小医院则清汤寡水,那里的医生们,收入并不在社会平均水平之上,大多面临着沉重的生存压力。 但获利最少的医疗行业,却是整个医药行业中跟社会互动最多最直接的环节,仿佛整个医药行业的“形象先生”。于是,人们往往把整个医药行业存在的问题,简单地统统归咎医疗行业,谤声蜂起。 这就是说,真相其实很清楚,并不是医生在“吃人”,而是一种食物链在“吃人”,医生不过被迫充当这个食物链的末枝器官而已。 接下来的问题是,为什么会造成这种情况?或者换句话说,是什么造成这样的食物链结构呢?一位专家曾披露:“高额的医疗费用主要是由药品、消耗品、器材价格的虚高造成的。其中,中间环节的分销商赚得太多了。”由此不难推导出部分答案,那就是监管者的纵容。没有监管者的纵容,中间环节的分销商根本不可能赚那么多,医药行业也就不可能那么黑。专家披露的另一个事实也佐证了这一点:“物价部门管医院管得很紧,但所管的都是小钱,并未管到药品器械这些高质消耗品。对这类产品,经销商向物价部门报价是多少就是多少,物价部门并未限定此类商品的价格。然而,病人花钱最多的往往正是在这类高质消耗品上。有的抗菌素1000多元一支,注射10针就是1万元;有的药20元1片,一个疗程下来就是几千元。这部分在总体医疗费用中占了很大的比例。”上书国家部委呼吁抑制药价的青年教师刘飞跃则提供了监管者纵容与药价虚高的具体情节:“贵州圣济堂制药厂生产的盐酸二甲双胍片成本不足5元,政府的最高限价是46.80元。山西恒大制药有限公司生产的络血宝注射液,企业给经销商的实际供货价是2.10元,可物价部门给其定的零售价是14.50元。”很显然,医药费用急剧攀升,以至超出绝大多数国民的实际承受能力,主要是医药行业中、上游环节与监管者共谋的结果。 最后的问题是,为什么会有这样的共谋?答案四个字:利益驱动。就医药从业者而言,他们只是商人,逐利而来,岂有他哉?不存在实质性的监管,他们当然要百无禁忌。就监管者而言,各个职能机构事实上都是独立的经济主体,有着与一般经济主体毫无二致的强烈的利益冲动;放松监管能为它们提供广大的寻租空间,它们何乐不为!而医药市场的不断扩张,医药产业的不断膨胀,更可以给一些地方政府带来两个直接的收益:其一是刺激GDP的增长,带来政绩;其二是增加财政收入,因此同样是何乐不为!以医药产业为支柱产业,以权力培育医药市场,成了共识。这种情况下,要求加强对医药行业中、上游的监管,把其利润压缩到合理的、即社会平均利润的区间内,岂非虎口拔牙?便有了这样微妙的对比:一方面,医药产业迅猛发展——1990年以来,我国医药工业产值年均递增超过20%,既远远高于同期国民经济的增长,亦远远高于全球医药工业的平均增幅。另一方面,中国被列为世界上“卫生财务负担”最不公平的国家之一——在2000年世界卫生组织医生负担公平性的排名中,中国位居第188位,是倒数第四位。这两种景观之间是不是存在因果关系,实在颇堪玩味。 可见,医疗行业固然需要整顿,但医疗行业的问题主要不是医疗行业的问题,而是整个医药行业的问题,又尤其是监管者的问题,是整个食物链的问题,而不能单单把医生推上风口浪尖。医生既要遭受来自食物链内部的盘剥,只能维持基本生存,又要承受强大的舆论和行政压力,承受千夫所指。长此以往,难免身心交瘁。而医生是我们的生命的看守者,如果医生自己都身心交瘁,还能指望他们看守我们的生命吗?从这个意义上讲,善待医生,其实就是善待我们自己。
《侵权责任法》7月份已经开始生效了,对于医疗行业的从业者而言,最为关注的一定是“第七章 医疗损害责任”,我所在的单位也专门要求全体医务人员都必须认真学习这一章,以便于在临床工作中不越雷池一步,避免触犯法律。虽然,无论对医患双方来说懂法守法都是好事,所以认真学习并遵守这部法律是必须的,也是应该的,但作为一名热爱医学事业的医生,看到这部冷冰冰的法律,笔者的内心里却还是感到了一丝凉意,本来高涨的工作热情也有了一点被冷淡的感觉。难道现在变了味的医学要依赖于一部部生硬的法律来恢复其圣洁与崇高吗? 法律解决不了这个问题。因为医学作为一门实验科学,迄今为止人类对自己的身体、各种病症仍然是知之甚少,任何一个貌似简单的小毛病,都有可能隐藏着突然变成大病重病的风险。这种情况虽然概率很小,但一旦发生后果就极其严重。而要降低这种风险,提高诊断准确率,无非是从两个方向入手:一个是要求医生经验丰富,能够准确判断病情;另一个就是要完善各种检查,尽可能减少漏诊误诊。在这两个方向中,前者一般具有较低的诊疗成本,当然是最佳选择,但遗憾的是,没有一个医生从一开始就经验丰富,所谓经验往往就是一次次的漏诊误诊(当然可以是从别人的失误中汲取经验教训)的总合而已。因此,目前大多数医生往往会趋向于选择完善各种检查来提高诊断正确率,再加上目前医院运营体制是鼓励盈利的,所以“多检查、滥检查”现象就屡见不鲜了。而更重要的是,前几年开始在医疗纠纷中实行的“举证倒置”原则,更进一步使医生不敢凭经验诊断,非要留下影像资料、化验报告等客观证据才放心,愈发推波助澜的提高了看病成本。这种情况单靠法律的约束不可能得到根本扭转。比如《侵权责任法》中第六十三条规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”,而在千变万化的医疗实践中,一些检查(尤其是阴性结果的检查)在多数时候是很难判断是否是“不必要”的。 除了法律,还有什么可以拯救笼罩在危机重重医患关系之下,正变得急功近利的医学呢?难道是道德?我想也不合适。医学与其他科学相比,其最显著的特点就是医学面对的是一个个活生生的人,而且很多治疗都是没有后路的“孤注一掷”,不能像修理机器那样反复试验。这个特点使医学在漫长的历史中侵染了浓重的人文色彩,在很多时候,医生有责任也有义务代替患者作出抉择,并且与患者一起来面对风险,这也对医学从业者的道德提出了更高的要求。有句老话说“德不近佛者不可为医”,就是这个道理。但对于绝大多数人而言,道德这种软性约束是具有明显的“随大流”倾向的,同样是一脉相承五千年历史的国人,有时候可以做“路不拾遗”的良民,有时候却又成为“盗匪肆行”的帮凶。因此作为根植于这个社会的医生群体,其总体道德水平总是应该与社会平均道德水平相适应的,不会太好,也不会太差。同样,指望着通过“医德医风建设”来将这个群体的道德水准超脱于整个社会而大幅提高,恐怕也难以奏效。 无论科学怎么发达,医学的核心永远是治病救人,这应该是所有医生面对病人时首先要思考,并且总是要思考的问题。但是现在的医生要想法完成或明或暗的经济指标考核、要设法控制好自己的处方药费比例、要琢磨着写论文编科研晋升职称,还要小心翼翼的保护好自己不承担过多的风险,这样的医学又怎能不变味儿呢?诸如这些问题又怎能通过制定更完善的法律,或者培训更高尚的道德来解决呢?或许,通过新医改让医生心无旁骛的回到病人的床前,让法律成为不可触碰的底线,让道德成为引领行业的浮标,医生才会找回治病救人的成就感和自豪,而医学才会恢复其圣洁和崇高。